L’espace et la prise en charge pédiatrique au Centre Hospitalier de Dieppe : premières réflexions

L’importance de l’espace du soins dans la prise en charge des jeunes patients

Paul*, un nourrisson de 8 mois, est admis aux urgences pour hyperthermie, toux productive, vomissements et pleurs incessants. Après un accueil administratif, Paul et ses parents sont autorisés à entrer dans les urgences proprement dites et sont assis sur un brancard avant orientation dans le service. Les urgences sont très fréquentées en cette fin de journée, les patients sont nombreux et l’agitation règne. Je tente de prendre la température, la pression artérielle et la saturation du sang en oxygène de Paul, mais celui-ci refuse par des pleurs, des cris et des mouvements paniques et cherche à se cacher dans les bras de sa maman. Ils sont alors pris en charge par la puéricultrice et dirigés vers le « box pédiatrique ». Paul et ses parents sont laissés un instant au calme dans le box. Le box pédiatrique des urgences est un peu à l’écart du reste du service, calme et décoré pour être attrayant pour les enfants. Quelques minutes plus tard, nous revenons auprès de Paul et ses parents. Paul est souriant et détendu, il écoute une histoire racontée par sa maman issue d’un petit livre mis à disposition dans le box et il regarde avec amusement les fresques peintes aux murs … La prise des paramètres et le recueil de données ne posent plus de difficultés.

Kelly*, 6 ans, est prise en charge en service de pédiatrie pour hyperthermie et des douleurs abdominales. Kelly arrive directement des urgences accompagnée par un brancardier. Son visage traduit la douleur et l’inquiétude. Kelly est également accompagnée par ses parents. Kelly est installée dans une chambre du service, et le premier recueil de données indique une Evaluation Visuelle Analogique (EVA) à 7 sur 10 et une hyperthermie à 38°. Aucune médication n’a été prodiguée aux urgences ou à domicile. L’infirmière décide donc d’appliquer tout de suite un patch d’Emla afin de poser un bionecteur et administrer le Perfalgan prescrit. Le patch d’Emla a besoin d’un temps de pause pour être efficace et dans l’attente de ce temps de pause, je propose à Kelly et à ses parents de patienter dans la salle de jeux située en face de sa chambre. Je reviens 15 minutes plus tard dans la salle de jeux afin de surveiller Kelly. Celle-ci joue et son visage ne traduit plus ni douleur ni inquiétude. Je reste un moment pour jouer et échanger avec Kelly et je lui demande si elle a toujours mal. Elle me répond que oui mais que « ça va mieux », qu’elle est « bien ici » et que la salle est « très jolie ». Elle m’indiquera une EVA à 5 sur 10.

Aurélie*, 16 ans, est admise au service des hospitalisations temporaires des urgences pour tentative d’autolyse médicamenteuse. Lors du recueil de données Estelle me dira « je veux rentrer chez moi, c’est moche et je ne me sens pas bien ici et il n’y a rien à faire ».

Ces différentes situations vécues au cœur de l’hôpital soulèvent de multiples questions. Comment le lieu, sa conception et sa perception par l’enfant, va-t-il influer sur la prise en charge par l’IDE ? Les lieux de soins à l’hôpital sont-ils adaptés aux jeunes patients ? Comment l’existence de lieux dédiés à la prise en charge de jeunes patients améliorent la qualité de leur prise en charge ? En quoi une perception positive ou négative du lieu de soins par les jeunes patients peut-elle influer sur la prise en charge IDE ?

Parcours thérapeutiques et espaces de soins en pédiatrie

Deux entretiens effectués auprès d’infirmières exerçant dans le domaine pédiatrique soulèvent l’importance des lieux d’exercice des soins ainsi que l’importance du parcours de soins effectué par les jeunes patients.  En dehors des cas sévères, toute admission en pédiatrie doit passer par les urgences puis par les consultations pédiatriques. Comme le rappelle une première infirmière : « les urgences sont un lieu impressionnant pour les enfants en cas d’affluence, les pompiers, les personnes alcoolisées, la maladie peuvent provoquer la peur chez l’enfant». Des stratégies d’adaptation sont mises en place par les professionnels de santé pour pallier les dysfonctionnements dans l’organisation des espaces de soins : « nous ne laissons pas d’enfants dans les couloirs » <…> « nous cherchons des coins calmes pour effectuer les soins ».  Ces pratiques participent d’une  “personnalisation de notre lieu d’exercice, une sorte d’adaptation ». Alors que “le premier contact est primordial dans la prise en charge pédiatrique”, le parcours de soins (urgences>consultation pédiatrique>pédiatrie) peut induire une attente et donc un stress supplémentaire, non seulement pour l’enfant mais aussi pour ses parents. Les conditions d’exercice du premier diagnostic sont d’autant plus importantes qu’il “déterminera la suite de la prise en charge”.

Dans le cadre de la rénovation des services d’urgence, il existe une attente forte de la part du personnel médical pour une meilleure conception et une meilleure organisation de l’espace de soins notamment en direction des enfants : “« avec la réorganisation des urgences, j’espère que nous aurons de vrais box pédiatriques, ce qui n’est pas le cas pour l’instant ». Cette réorganisation paraît nécessaire pour améliorer les conditions de la prise en charge des patients mais aussi faciliter les parcours thérapeutiques. La réalisation de cartes mentales par les infirmières interrogées montre toute la complexité des parcours de soins.

Carte Mentale du service pédiatrie du CH de Dieppe

Tout d’abord le déplacement dans l’espace, la promiscuité, la gêne face au regard de l’autre ou au comportement d’autrui (« agressivité, alcoolisme, corps blessé ou vieillissant, souffrance d’autrui, odeurs », « problème de pudeur ») représentent des difficultés concrètes pour les enfants. Ensuite, l’identification des différents espaces de soins, l’absence de véritable salle d’attente, de limites entre sphère publique et sphère privée, et d’espaces de soins confidentiels posent aussi problème aux jeunes patients et à leurs parents. Enfin, la distribution des espaces et des services, implique des parcours redondants pour le personnel soignant.

Espace de qualité et qualité de l’espace en pédiatrie

Appréhender un espace nécessite de le comprendre dans toute sa globalité, sa complexité et de prendre conscience qu’il est bien plus que la somme des entités individuelles qui le composent. C’est prendre en considération l’ensemble des facteurs et interactions qui doivent rentrer en ligne de compte dans l’analyse des lieux en tant qu’acteurs du bien-être et du mal-être de ceux qui vont et qui doivent les pratiquer. L’espace, le lieu, n’est pas qu’une zone géographique vide de sens. L’espace joue un rôle d’interaction avec ceux qui le pratiquent. A partir du moment où un individu va entrer dans un lieu, l’individu et le lieu ainsi pratiqué, ne sont plus deux entités séparées et distinctes mais bien un tout qui sera bien plus que la somme de ces deux entités réunies.

Ainsi pour G. Valentine (Valentine, 2001), le corps devient « a porous location » (un lieux poreux) qui sera sous l’influence immédiate des interactions sociales complexes qui vont le lier ou le repousser des lieux qu’il pourra ou ne pourra pas pratiquer. Dans le cas d’une pratique collective d’un lieu ou des lieux, il y aura toute une série de « connectivités des corps dans les lieux » (Baillon, 1973) qui se mettra en place, formant ainsi, le contexte, les représentations, les relations sociales inhérentes à ces lieux et à leurs pratiques, allant jusqu’à l’apparition de lieux légaux et de lieux interdits suivant l’appartenance d’un individu à un groupe donné. Le lieu pourra dès lors être vecteur de stress ou a contrario de détente suivant les individus et leurs perceptions propres du lieu et ainsi induire bien-être ou mal-être.

Les nombreuses interactions existant entre l’individu et les lieux ont été l’objet de nombreuses et récentes publications par les chercheurs anglophones. W. Gesler, M. Bell, et S. Curtis rappellent (W. Gesler, M. Bell, et S. Curtis, 2004) : « Les bâtiments bien conçus sont accueillants, sécurisants et fonctionnels. Les bonnes structures, aident les patients dans leur convalescence et poussent les équipes soignantes à faire de leur mieux ». Dorénavant les espaces de santé en Grande-Bretagne ne sont plus pensés uniquement dans leurs fonctions premières, les soins, mais également dans leur globalité, avec une attention portée sur l’accueil et la restauration des corps et des esprits (NHS, 2011). Pour cela les lieux sont pensés et structurés dans un but curatif. Les lieux de soins doivent faire partie intégrante du parcours de soins. Le patient étant plus souvent seul « dans les murs » de l’hôpital plutôt qu’avec l’équipe soignante. Il doit se sentir autant sécurisé par le bâtiment qui l’accueille en son sein qu’avec l’équipe médicale qui le prend en charge.

De même, en France, grâce notamment aux initiatives Pièces Jaunes et à  l’Association Sparadrap, ou au travers de multiples actions locales comme à Dieppe avec l’Association des enfants malades (Dr Deniau, CH de Dieppe); l’hôpital tend à devenir un lieu plus accueillant pour les enfants. « Parce que lutter contre l’ennui et l’éloignement des familles est un combat permanent pour aider les enfants et les adolescents hospitalisés à guérir, parce qu’il est important de garder le sourire, de continuer à jouer, à apprendre et à vivre. » (Pièces Jaunes, 2011).

*: les prénoms ont été modifiés

Baillon M., Les relations entres statut socioculturel et fréquentation de la forêt, Laboratoire d’Economie de l’Ecole Polytechnique, Paris, 1973

Valentine G., Social geography: space and society,  Prentice Hall, New York, 2001

Gesler W., Bell M., Curtis S., Hubbard P., Francis S., “Therapy by design: evaluating the UK hospital building program”, Health & Place, Volume 10, Numéro 2, Juin 2004, Pages 117–128